铁钉刺伤的病历怎么写

铁钉刺伤的病历怎么写

以下是一份关于铁钉刺伤的病历模板及相关要点: **病历**

基本信息:

姓名:[患者姓名] 性别:[性别] 年龄:[年龄] 职业:[职业]

主诉:

[具体时间]左/右脚底/手部被铁钉刺伤,疼痛、出血。

现病史:

患者于[受伤时间]在[受伤地点]不慎被铁钉刺伤[受伤部位],当时即感疼痛,伤口出血。自行简单包扎后前来就诊。

既往史:

否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史,否认药物过敏史。

体格检查:

生命体征平稳。[受伤部位]可见一约[伤口长度]cm 的伤口,边缘整齐,有少量渗血,周围组织轻度红肿。

辅助检查:

血常规、凝血功能等检查未见明显异常。

诊断:

铁钉刺伤[受伤部位]

治疗:

1. 伤口清创:用生理盐水、双氧水反复冲洗伤口,去除异物和坏死组织。 2. 注射破伤风抗毒素:预防破伤风感染。 3. 伤口包扎:给予无菌纱布覆盖包扎。 4. 抗感染治疗:口服/静脉输注抗生素预防感染。 5. 医嘱:保持伤口清洁干燥,定期换药,观察伤口愈合情况。如有红肿加重、发热等不适,及时复诊。 医生签名:[医生姓名] 日期:[就诊日期] 在书写铁钉刺伤病历时,应详细记录患者的受伤经过、症状、检查结果和治疗方案,以便为后续的治疗和随访提供依据。
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