自我评价和反省表是个人自我认识和自我提升的重要工具，以下是一个简单的模板，你可以根据自己的实际情况进行修改和补充：

一、基本信息

姓名：________________

日期：____年__月__日

二、自我评价

1. 学习方面：

（1）学习成绩：________________

（2）学习态度：________________

（3）学习方法：________________

（4）学习习惯：________________

2. 工作方面：

（1）工作能力：________________

（2）工作态度：________________

（3）团队合作：________________

（4）工作效率：________________

3. 生活方面：

（1）生活习惯：________________

（2）人际关系：________________

（3）情绪管理：________________

（4）兴趣爱好：________________

4. 其他方面：

（1）________________

（2）________________

（3）________________

（4）________________

三、反省与改进

1. 学习方面：

（1）需要改进的地方：________________

（2）改进措施：________________

（3）预期效果：________________

2. 工作方面：

（1）需要改进的地方：________________

（2）改进措施：________________

（3）预期效果：________________

3. 生活方面：

（1）需要改进的地方：________________

（2）改进措施：________________

（3）预期效果：________________

4. 其他方面：

（1）需要改进的地方：________________

（2）改进措施：________________

（3）预期效果：________________

四、总结

通过本次自我评价和反省，我认识到自己在以下方面需要改进：

1. __________________

2. __________________

3. __________________

在今后的工作和生活中，我将努力改进以下方面：

1. __________________

2. __________________

3. __________________

相信通过不断努力，我会在各方面取得更好的成绩。