手术疤痕病历怎么写

以下是一份关于手术疤痕病历的书写示例： **一、基本信息** 患者姓名、性别、年龄、联系方式等。 **二、主诉** 患者对手术疤痕的主要诉求，如疤痕外观影响美观、疼痛、瘙痒、功能受限等。 **三、现病史**

详细描述手术的时间、原因、手术方式及过程。

包括手术切口的位置、大小、愈合情况。记录疤痕出现的时间、发展变化，如是否逐渐增生、颜色改变、有无挛缩等。 **四、既往史** 患者的既往健康状况，有无过敏史、其他疾病史，尤其是可能影响疤痕形成的疾病，如糖尿病等。 **五、体格检查**

对疤痕进行仔细的检查和描述。

包括疤痕的位置、形状、长度、宽度、高度、质地、颜色。评估疤痕周围皮肤的情况，有无红肿、炎症、色素沉着等。 **六、辅助检查** 如有相关检查，如疤痕组织的病理检查、超声检查等，记录检查结果。 **七、诊断** 明确手术疤痕的诊断，如增生性疤痕、瘢痕疙瘩等。 **八、治疗计划** 提出针对疤痕的治疗方案，如药物治疗、激光治疗、手术修复等，并说明预期效果和可能的风险。 **九、随访计划** 记录随访的时间、内容和预期目标，以评估治疗效果和疤痕的变化。在书写手术疤痕病历时，应准确、详细、客观，为后续的治疗和评估提供可靠的依据。

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