护理不良事件案例的撰写需要遵循一定的格式和步骤，以下是一个护理不良事件案例撰写的示例：

一、标题

标题应简洁明了，概括案例的主要内容，如：“患者坠床事件案例分析”。

二、背景介绍

1. 时间：具体到年、月、日。

2. 地点：科室名称、病房号。

3. 患者基本信息：姓名、性别、年龄、诊断等。

4. 护理人员基本信息：姓名、职称、工作年限等。

三、事件经过

1. 事件发生的时间、地点。

2. 事件发生的原因：包括患者因素、护理人员因素、环境因素等。

3. 事件发生的过程：详细描述事件发生的过程，包括患者的表现、护理人员的处理措施等。

4. 事件对患者及家属的影响：包括心理、生理、经济等方面的影响。

四、事件处理

1. 护理人员对事件的初步处理措施。

2. 科室及医院对事件的调查和处理。

3. 患者及家属对事件的反馈和处理结果。

五、原因分析

1. 患者因素：如患者病情、心理状态等。

2. 护理人员因素：如操作不当、沟通不畅、责任心不强等。

3. 环境因素：如病房设施、工作流程等。

六、经验教训

1. 事件暴露出的问题及不足。

2. 针对问题提出的改进措施。

3. 如何提高护理质量，预防类似事件的发生。

七、总结

1. 对事件的总结，强调事件的严重性和影响。

2. 对护理人员的警示和教育意义。

3. 对医院护理管理工作的启示。

以下是一个护理不良事件案例的具体示例：

一、背景介绍

时间：2021年4月15日

地点：内科病房，2号病房

患者基本信息：张某某，男，65岁，因慢性阻塞性肺疾病入院治疗。

护理人员基本信息：李某某，主管护师，工作年限5年。

二、事件经过

1. 事件发生时间：2021年4月15日15:00。

2. 事件发生原因：患者病情不稳定，意识模糊，护理人员巡视不到位。

3. 事件发生过程：患者从床上坠落到地面，头部着地，出现意识模糊、呕吐等症状。

4. 事件对患者及家属的影响：患者头部受伤，需住院治疗，家属心理压力大。

三、事件处理

1. 护理人员立即对患者进行急救处理，并通知医生。

2. 科室及医院对事件进行调查，对患者进行安抚。

3. 患者及家属对事件的反馈：对护理人员的处理表示满意。

四、原因分析

1. 患者因素：患者病情不稳定，意识模糊。

2. 护理人员因素：巡视不到位，责任心不强。

3. 环境因素：病房设施完好，工作流程合理。

五、经验教训

1. 事件暴露出护理人员巡视不到位、责任心不强的问题。

2. 针对问题，加强护理人员培训，提高巡视意识。

3. 完善护理工作流程，确保患者安全。

六、总结

1. 事件暴露出护理工作中的安全隐患，需引起高度重视。

2. 对护理人员加强警示教育，提高护理质量。

3. 加强医院护理管理工作，预防类似事件的发生。