.png)
以下是一份关于如何写口腔门诊日志的指南:
**一、基本信息**
1. 日期:记录就诊的具体日期。
2. 患者姓名:准确填写患者的姓名。
3. 性别:标注患者性别。
4. 年龄:记录患者年龄。
**二、主诉**
用患者的原话简要记录其就诊的主要原因和症状。
例如:“牙痛 3 天”“补牙后不适 1 周”等。
**三、现病史**
详细描述患者症状的发生时间、发展过程、可能的诱因、已经采取的治疗措施及效果等。
**四、既往史**
记录患者过去的口腔健康状况,如是否有过拔牙、补牙、正畸治疗等,以及是否有其他全身性疾病(如高血压、糖尿病等)。
**五、检查**
记录口腔检查的结果,包括牙齿的数目、位置、龋坏情况、牙龈状况、口腔黏膜等。
使用专业术语和准确的描述,如有 X 光片等辅助检查,也需记录结果。
**六、诊断**
明确给出诊断结果,如龋齿、牙髓炎、牙周炎等。
**七、治疗计划**
写明针对患者病情的具体治疗方案和步骤。
**八、处理**
记录实际进行的治疗操作,如补牙、拔牙、洗牙等。
**九、医生签名**
负责诊治的医生需在日志上签名。
总之,口腔门诊日志应准确、清晰、完整地记录患者的诊疗信息,以便后续查阅和随访,也有助于提高医疗质量和医疗安全。
发表回复
评论列表(0条)