口腔门诊日志怎么写

以下是一份关于如何写口腔门诊日志的指南： **一、基本信息** 1. 日期：记录就诊的具体日期。 2. 患者姓名：准确填写患者的姓名。 3. 性别：标注患者性别。 4. 年龄：记录患者年龄。 **二、主诉**

用患者的原话简要记录其就诊的主要原因和症状。

例如：“牙痛 3 天”“补牙后不适 1 周”等。 **三、现病史** 详细描述患者症状的发生时间、发展过程、可能的诱因、已经采取的治疗措施及效果等。 **四、既往史** 记录患者过去的口腔健康状况，如是否有过拔牙、补牙、正畸治疗等，以及是否有其他全身性疾病（如高血压、糖尿病等）。 **五、检查**

记录口腔检查的结果，包括牙齿的数目、位置、龋坏情况、牙龈状况、口腔黏膜等。

使用专业术语和准确的描述，如有 X 光片等辅助检查，也需记录结果。 **六、诊断** 明确给出诊断结果，如龋齿、牙髓炎、牙周炎等。 **七、治疗计划** 写明针对患者病情的具体治疗方案和步骤。 **八、处理** 记录实际进行的治疗操作，如补牙、拔牙、洗牙等。 **九、医生签名** 负责诊治的医生需在日志上签名。总之，口腔门诊日志应准确、清晰、完整地记录患者的诊疗信息，以便后续查阅和随访，也有助于提高医疗质量和医疗安全。

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