医保审计是针对医疗保险基金使用情况的监督检查,主要查以下几个方面:
1. 政策执行情况:检查医保政策是否得到正确执行,包括政策宣传、政策解释、政策执行程序等。
2. 基金收支情况:审查医保基金的收入和支出情况,包括基金筹集、基金使用、基金结余等。
3. 报销审核情况:检查参保人员是否符合报销条件,报销流程是否规范,报销金额是否准确。
4. 定点医疗机构管理:对定点医疗机构的服务质量、收费行为、药品和医用耗材使用、医疗服务项目等进行审查。
5. 药品和医用耗材管理:审查药品和医用耗材的采购、使用、库存等环节,确保合规、合理。
6. 医疗行为监管:对医疗机构的诊疗行为、住院天数、治疗项目等进行审查,防止过度医疗。
7. 个人信息保护:检查参保人员的个人信息保护情况,确保信息安全。
8. 内部控制制度:审查医保经办机构的内部控制制度是否健全,是否有效防范风险。
9. 投诉举报处理:检查医保经办机构对投诉举报的处理情况,确保投诉渠道畅通。
10. 专项审计:根据需要,可能会进行针对特定问题的专项审计。
医保审计的目的是确保医保基金的安全、合规、高效使用,维护参保人员的合法权益。
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