介绍

在妇产科护理工作中，查房记录是评估患者状况、指导护理工作的重要文件。为了帮助护理人员更好地撰写查房记录，以下列举了几个在撰写过程中常见的疑问及解答，旨在提高护理记录的准确性和规范性。

问题一：如何准确记录患者的生命体征？

在记录患者的生命体征时，应详细记录体温、脉搏、呼吸、血压等指标。以下是一些关键点：

• 使用标准的测量方法，确保数据的准确性。
• 记录数值时，应包括整数和十分位。
• 如数值有波动，应记录波动范围。
• 对于异常生命体征，应注明原因及采取的措施。

例如：“患者体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。患者今日体温略有下降，可能与夜间休息良好有关，已给予保暖措施。”

问题二：如何描述患者的症状和体征？

在描述患者的症状和体征时，应遵循以下原则：

• 使用医学术语，确保描述的准确性。
• 描述症状和体征的出现时间、程度、性质等。
• 如症状和体征有变化，应记录变化过程。
• 对于新出现的症状和体征，应注明原因及采取的措施。

例如：“患者今日出现下腹部坠胀感，程度为轻度，持续时间为2小时。经检查，考虑为宫缩，已给予按摩及吸氧治疗。”

问题三：如何记录患者的心理状态？

在记录患者的心理状态时，应注意以下几点：

• 描述患者的情绪、心理反应等。
• 记录患者的心理需求及应对措施。
• 如患者心理状态有变化，应记录变化过程。
• 对于心理问题，应注明原因及采取的措施。

例如：“患者今日情绪低落，表现为焦虑、紧张。经沟通，了解患者对分娩的恐惧，已给予心理疏导，并安排家属陪伴。”

问题四：如何记录护理措施及效果？

在记录护理措施及效果时，应包括以下内容：

• 描述采取的护理措施，如药物治疗、饮食指导、心理支持等。
• 记录措施实施的时间、频率等。
• 描述措施的效果，如症状缓解、体征改善等。
• 如措施效果不佳，应调整措施并记录。

例如：“患者今日给予宫缩抑制剂，频率为每4小时一次。患者症状有所缓解，宫缩强度降低。”

问题五：如何记录特殊护理情况？

在记录特殊护理情况时，应详细描述以下内容：

• 特殊病情，如妊娠合并症、并发症等。
• 特殊治疗，如剖宫产、新生儿窒息等。
• 特殊护理措施，如预防感染、监测生命体征等。
• 特殊护理效果，如病情稳定、并发症缓解等。

例如：“患者今日出现妊娠高血压，已给予降压治疗。患者病情稳定，血压恢复正常。”