一、基本信息

1. 单位名称：____________________

2. 地址：____________________

3. 联系人：____________________

4. 联系电话：____________________

5. 法人代表：____________________

二、设施情况

1. 食品加工区：

（1）加工区域面积：____________________（平方米）

（2）加工区域布局：____________________

（3）加工区域卫生设施：

1）洗手池：____________________

2）消毒设施：____________________

3）废弃物处理设施：____________________

（4）加工设备：

1）设备名称：____________________

2）设备型号：____________________

3）设备数量：____________________

4）设备卫生状况：____________________

2. 食品储存区：

（1）储存区域面积：____________________（平方米）

（2）储存区域布局：____________________

（3）储存设施：

1）冷藏设施：____________________

2）冷冻设施：____________________

3）常温储存设施：____________________

（4）储存条件：

1）温度：____________________

2）湿度：____________________

3）通风：____________________

3. 食品销售区：

（1）销售区域面积：____________________（平方米）

（2）销售区域布局：____________________

（3）销售设施：

1）货架：____________________

2）展示柜：____________________

3）收银台：____________________

（4）销售条件：

1）温度：____________________

2）湿度：____________________

3）通风：____________________

4. 食品运输工具：

（1）车辆类型：____________________

（2）车辆数量：____________________

（3）车辆卫生状况：____________________

（4）运输条件：

1）温度：____________________

2）湿度：____________________

3）通风：____________________

5. 其他设施：

（1）消毒设施：____________________

（2）废弃物处理设施：____________________

（3）消防设施：____________________

（4）应急设施：____________________

三、管理制度

1. 食品安全管理制度：____________________

2. 食品卫生管理制度：____________________

3. 食品质量管理制度：____________________

4. 员工培训制度：____________________

5. 检查与考核制度：____________________

四、设施维护与更新

1. 设施维护周期：____________________

2. 设施更新周期：____________________

3. 维护与更新记录：____________________

请根据实际情况填写以上内容，以确保食品安全设施的完善和有效运行。