呕血的病程记录怎么写

启梦• 2025-02-27 01:34:47• 教育问答

以下是一份关于呕血的病程记录的示例写法： **日期：[具体日期]** **患者姓名：[患者姓名]** **床号：[床号]** **主诉：患者因呕血[X]小时入院。**

现病史：

患者于[具体时间]无明显诱因突然出现呕血，为鲜红色血液，量约[具体量]，伴有头晕、乏力。否认既往有消化性溃疡、肝硬化等病史。发病以来，未进食，未解大小便。

体格检查：

体温[具体温度]，脉搏[具体次数]，呼吸[具体次数]，血压[具体数值]。神志清楚，精神差，面色苍白。心肺听诊无明显异常。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音活跃。

辅助检查：

急查血常规示血红蛋白[具体数值]，红细胞计数[具体数值]。胃镜检查提示[具体病变部位及情况]。

诊断：

[具体诊断名称]

治疗经过：

立即给予禁食、卧床休息、心电监护。建立静脉通道，快速补液、输血补充血容量。应用止血药物[具体药物名称及剂量]。密切观察患者生命体征及呕血情况。 **医师签名：[医师姓名]** 在书写呕血的病程记录时，要详细记录患者的症状发生时间、诱因、伴随症状、体格检查结果、辅助检查结果、诊断、治疗措施及病情变化。重点突出呕血的相关信息，为后续的治疗和病情评估提供依据。

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